Inscrições Inscrição Centro de Dia Identificação do Cliente Nome Completo Nome a ser tratado Data de Nascimento Estado Civil Nº CC Data de Emissão Arquivo NIF NISS SNS Morada Código postal Localidade Concelho Distrito Contactos Telefónicos Contactos da(s) Pessoa(s) Próxima(s) do Cliente Nome Parentesco Morada Contactos Ocupação Nome Parentesco Morada Contactos Ocupação Tem alguém que seja da sua relação próxima a frequentar este estabelecimento?SimNão Quem? Identifique o serviço Breve Caracterização Económica do Agregado Familiar do Cliente Nome Idade Parentesco Rendimento Mensal Profissão Nome Idade Parentesco Rendimento Mensal Profissão Nome Idade Parentesco Rendimento Mensal Profissão Motivo do Pedido Rede Social e Suporte O cliente foi encaminhado por outra Organização?SimNão Se sim, qual? O cliente necessita de suporte para satisfazer e/ou desenvolver actividades quotidianas?SimNão Identifique o suporte existente do candidatoDiárioPontualInexistente O cliente usufrui dos serviços de:SADCentro de DiaERPI Situação Clínica do Cliente Grau de DependênciaIndependenteNecessita de pequenos apoios na vida quotidiana e no apoio à mobilidadeNecessita de apoio na higiene pessoal, tarefas de vida quotidiana e na mobilidadeTotalmente dependente para a satisfação das necessidades básicas (alimentação, higiene, etc) DéficeVisualAuditivoComunicação Médico de Família Centro de Saúde Situação Económica do Cliente Rendimentos MensaisReformaPensãoOutroComplemento por Dependência Rendimento total do agregado familiar Grau de Dependência MovimentaçãoAndarilhoBengalaCadeira de RodasCom Ajuda de 3º Uso deFraldaDispositivos Urinários HigienizaçãoSozinhoCom ajudaCama AlimentaçãoSozinhoCom ajuda Tipo de AlimentaçãoNormalDieta Mole / PastosaDieta HipossalinaDieta Sem GordurasAdequada a DiabéticosDieta Líquida / Sonda Nasogástrica Serviços solicitados AlimentaçãoCuidados de Higiene e Imagem PessoalTratamento de RoupaAcompanhamento a consultas / ExamesApoio social e psicológicoApoio na aquisição de bens e serviçosAssistência medicamentosaTransporteAnimação SocioculturalCuidados de ReabilitaçãoOutros Serviços Documentos Tipos de ficheiro aceites: zip, pdf, jpg, png. Bilhete de identidade Nº de Contribuinte Cartão de Beneficiário ou Pensionista Cartão do Serviço Nacional de Saúde Δ
