Inscrições Inscrição SAD Identificação do Cliente Nome Completo Nome a ser tratado Data de Nascimento Estado Civil Nº BI/Cartão Cidadão NIF NISS SNS Morada Código postal Localidade Concelho Distrito Contactos Telefónicos Contactos da(s) Pessoa(s) Próxima(s) do Cliente Nome Parentesco / Relação Morada Contactos Ocupação Nome Parentesco / Relação Morada Contactos Ocupação Breve Caracterização Económica do Agregado Familiar do Cliente Nome Idade Parentesco Rendimento Mensal Profissão Nome Idade Parentesco Rendimento Mensal Profissão Nome Idade Parentesco Rendimento Mensal Profissão Motivo do Pedido Rede Social e Suporte O cliente necessita de suporte para satisfazer e/ou desenvolver actividades quotidianas?SimNão Identifique o suporte existente do candidatoDiárioPontualInexistente O cliente tem ou teve apoio de outra entidade?SimNão Se sim, qual? Situação Clínica do Cliente Grau de DependênciaIndependenteNecessita de pequenos apoios na vida quotidiana e no apoio à mobilidadeNecessita de apoio na higiene pessoal, tarefas de vida quotidiana e na mobilidadeTotalmente dependente para a satisfação das necessidades básicas (alimentação, higiene, etc) DéficeVisualAuditivoComunicação Médico de Família Centro de Saúde Situação Económica do Cliente Rendimentos MensaisReformaPensãoOutroComplemento por Dependência Rendimento total do agregado familiar Grau de Dependência MovimentaçãoAndarilhoBengalaCadeira de RodasCom Ajuda de 3º Uso deFraldaDispositivos Urinários HigienizaçãoSozinhoCom ajudaCama AlimentaçãoSozinhoCom ajuda Tipo de AlimentaçãoNormalDieta Mole / PastosaDieta HipossalinaDieta Sem GordurasAdequada a DiabéticosDieta Líquida / Sonda Nasogástrica Serviços Solicitados AlimentaçãoSolicitadoDias úteisDias úteis + fim-de-semana Higiene PessoalSolicitadoDias úteisDias úteis + fim-de-semana Higiene HabitaçãoSolicitadoDias úteisDias úteis + fim-de-semana Tratamento de RoupaSolicitadoDias úteisDias úteis + fim-de-semana Acompanhamento a consultas / ExamesSolicitadoDias úteisDias úteis + fim-de-semana Apoio social e psicológicoSolicitadoDias úteisDias úteis + fim-de-semana Apoio na aquisição de bens e serviçosSolicitadoDias úteisDias úteis + fim-de-semana Assistência medicamentosaSolicitadoDias úteisDias úteis + fim-de-semana Animação SocioculturalSolicitadoDias úteisDias úteis + fim-de-semana Outros ServiçosSolicitadoDias úteisDias úteis + fim-de-semana Documentos Tipos de ficheiro aceites: zip, pdf, jpg, png. Bilhete de identidade Nº de Contribuinte Cartão de Beneficiário ou Pensionista Cartão do Serviço Nacional de Saúde Δ
